リード
「熱が下がったから薬をやめた」——溶連菌咽頭炎の場合、この判断が長期的な問題につながる可能性がある。
A群β溶血性連鎖球菌: 溶連菌（GAS）の代表的な株。子どもの咽頭炎・とびひの原因菌で、未治療で経過するとリウマチ熱などの後続疾患を起こしうる（GAS）による咽頭炎は5〜15歳に好発し、高熱・のどの強い痛み・扁桃の発赤と膿栓が典型的だ。くしゃみや飛沫を介して感染し、家族内感染率は約25%とされる [1]。診断には迅速抗原検査（感度: 本当に病気の人を「陽性」と正しく検出できる割合。高いほど見逃しが少ない80〜90%、特異度: 病気ではない人を「陰性」と正しく判定できる割合。高いほど誤って陽性とされにくい95〜99%）が広く用いられるが [2]、陰性でも臨床的疑いが強ければ咽頭培養での確認が推奨される [1]。ウイルス性咽頭炎との区別は家庭では困難なため、診断は医療機関に委ねる。
抗菌薬を完遂することには、解熱や症状消失とは別のエビデンスに基づく理由がある——「リウマチ熱の予防」という、症状が消えた後の体の話だ。
抗菌薬完遂の核心：急性リウマチ熱の予防
急性リウマチ熱: 溶連菌咽頭炎の数週間後に発症することがある全身性の炎症性疾患。心臓弁・関節・神経などが標的となり、慢性化すると弁膜症を残しうる（ARF） は、GAS咽頭炎への不適切な免疫応答によって心臓・関節・神経系が障害される後続疾患で、治療が不十分な場合に発症しうる。有力な機序は「分子擬態: 病原体の構造が自分自身の細胞と似ているせいで、免疫が自己組織まで攻撃してしまう現象。molecular mimicryの訳」説——GASの表面タンパク質が心筋タンパク質と構造的に類似しているため、免疫反応が自己の心臓にも向かうというものだ [3]。ARFを繰り返すと弁膜症（リウマチ性心疾患）へ進展しうる。
ARFの発症率は先進国では溶連菌咽頭炎全体の0.3%程度だが、低中所得国では最大3%に達し、世界的に重要な疾患だ [3]。ペニシリン系またはアモキシシリンの10日間投与でARFをほぼ予防できるという知見は、1950年代の対照試験以来半世紀以上蓄積されており [4]、AHAの2009年科学的声明は同レジメンを第一選択としてARF予防効果80〜90%と位置づけている [1]。マクロライド系（アジスロマイシン等）はペニシリンアレルギーがある場合の代替薬で、アジスロマイシンなら5日間のコースになる [5]。ただし日本の小児咽頭炎由来のGASではマクロライド耐性株の割合が時期によって大きく揺れており、2007〜08年に約35%、2012年に約61%、2018年に約28%と報告されている [6]。処方された薬の種類と日数を確認することが重要だ。
抗菌薬で予防できないことと復学
一点、正確に伝えておく。GAS感染に関連するもう一つの後続疾患——急性糸球体腎炎: 溶連菌などの感染後、免疫反応で腎臓の糸球体に炎症が起きる病気。むくみや尿の色変化、血圧上昇などが現れる（PSGN） は、抗菌薬で予防できない [1]。特定の株による感染後に免疫複合体が腎臓に沈着して生じるもので、発症するかどうかは治療の有無に関わらず決まる。抗菌薬完遂の意義はARF予防にあり、腎炎予防とは別の話だという点は、保護者が混乱しないために伝えておく価値がある。感染後2〜3週間以内に尿が赤褐色になったりむくみが出た場合は、かかりつけへの相談を勧める。
復学については、抗菌薬開始後24時間が経過しかつ解熱している場合が一般的な目安だ [1]。家庭内の兄弟に咽頭炎症状が出た場合は同日受診を検討する選択肢がある（家族内感染率は約25%）[1]。
服薬管理の実際
10日間という期間の根拠は前述の通りだが、解熱後に子どもが薬を嫌がるのはよくある場面だ。薬の残数を「あと○日」と視覚化する、飲み忘れに気づいたその日中に飲む（2回分まとめて飲まない）、という基本的な対処で多くの場合は完遂できる。
処方開始日と終了予定日を記録しておくと、次の受診時や兄弟が同時期にかかった場合の管理が整理しやすい。
まとめ
溶連菌咽頭炎の抗菌薬完遂は、「礼儀」でも「念のため」でもなく、急性リウマチ熱という心疾患への進展を予防するというエビデンスに基づいた行動だ。解熱という目に見える変化が「回復完了」ではない感染症として、この疾患は例外的な位置を占める。
診断されたら治療を終えるまで、という単純な指針が、長い目で見た心臓の健康につながっている。
References
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- Tanz RR, Gerber MA, Kabat W, Rippe J, Seshadri R, Shulman ST. Performance of a rapid antigen-detection test and throat culture in community pediatric offices: implications for management of pharyngitis. Pediatrics. 2009;123(2):437–444. doi:10.1542/peds.2008-0488. PMID: 19171607.
- Carapetis JR, Steer AC, Mulholland EK, Weber M. The global burden of group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis. 2005;5(11):685–694. doi:10.1016/S1473-3099(05)70267-X. PMID: 16253886.
- Wannamaker LW, Rammelkamp CH Jr, Denny FW, et al. Prophylaxis of acute rheumatic fever by treatment of the preceding streptococcal infection with various amounts of depot penicillin. Am J Med. 1951;10(6):673–695. doi:10.1016/0002-9343(51)90336-1. PMID: 14837911.
- Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):e86–102. doi:10.1093/cid/cis629. PMID: 22965026.
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